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RESUMO
O início da Implantodontia, como conhecemos hoje, remonta aos trabalhos de Branemark, em que pacientes desdentados totais eram reabilitados com quatro, cinco ou seis implantes suportando uma prótese total. A evolução dos conceitos de biomecânica, e mudanças na forma e no tratamento de superfície dos implantes, permitiu a redução no número de implantes para apenas três, promovendo maior facilidade na reabilitação protética e redução de custos sem prejuízo na biomecânica. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura e apresentar um caso clinico de uma reabilitação mandibular utilizando esta têcnica.
Palavras chave: Implante dentário, Prótese dentária, Biomecânica.
– ABSTRACT
The beginning of the implant dentistry dates back to BrA?nemark studies, in which edentulous patients were rehabilitated with four, five or six implants supporting a total denture. The evolution of the biomechanical concepts, and the changes in form and surface of the implants, allowed the reduction in the number of implants for just three, providing the prosthetic rehabilitation easier and cost reduction. This paper aims to review the literature review and present a clinical case of a mandibular rehabilitation with this technique.
Keywords: Dental Implants. Dental Prostheses, Biomechanics.
A INTRODUAÇÃO
As primeiras próteses sobre implantes criadas pelo professor Branemark foram concebidas para reabilitar os chamados inválidos orais, cujas severas atrofias maxilares os impediam de fazer uso de próteses totais. Nesses maxilares quatro a seis implantes eram instalados para suportar próteses totais sobre uma infraestrutura metálica que unia os referidos implantes, sendo chamada de Protocolo de Branemark.
Através dos anos, os sistemas de implantes foram evoluindo, novos tratamentos de superfícies dos implantes foram propostos, os conceitos biomecânicos melhorados, foram introduzidas ferramentas de pesquisas como o estudo dos elementos finitos e análises fotoelísticas. Dessa maneira, foi possível tornar os tratamentos reabilitadores mais eficazes e com um menor número de implantes.
Resultados clínicos a curto ou médio prazo tem mostrado sucesso superior a 90% na utilização de um menor número de implantes, inclinados ou não (Brénemark et al., 1999; Engstrand et al., 2003 Capelli et al., 2007; Francetti et al., 2008; Galindo & Butura 2012; Hatano et al., 2011; Rivaldo et al., 2012). Assim esses protocolos simplificados tornaram-se mais viáveis para reabilitar um maior número de pacientes, diminuir custos e a morbidade do paciente com procedimentos menos invasivos (Rivaldo et al., 2012).
O objetivo deste artigo é analisar, através de uma revisão de literatura e a apresentação de um caso clínico, a viabilidade da prótese mandibular tipo protocolo suportada por apenas três implantes. Considerando a otimização do custo-benefício com menor morbidade para o paciente.
A REVISÃO DE LITERATURA
Skalak (1983) estudou a ação das forças horizontais e verticais nos implantes sob aplicação de forças. Onde ele simulou modelos com seis, quatro e três implantes. Segundo o autor, a manutenção da área do polígono de sustentação da prótese é o principal fator a ser considerado, independente da redução do número de implantes. As forças nos implantes foram, consideravelmente, diminuídas no sistema com inclinação para distal dos implantes mais distais.
Em 1999, Branemark et al., desenvolveram e patentearam uma técnica que permitiu a reabilitação de mandíbulas edíntulas com protocolos suportados por apenas três implantes. Esse sistema ficou conhecido como Branemark Novum. O novo protocolo envolveu componentes pré-fabricados, guias cirúrgicos e a eliminação do procedimento usual de moldagem. De acordo com os autores, o protocolo cirúrgico e o protético preciso, permitem o sucesso na reabilitação do edentulismo mandibular com reabilitação protética imediata.
Em 2003, Hatano et al. fizeram um estudo retrospectivo em que mandíbulas edíntulas eram reabilitadas com carga imediata e três implantes. Todos os 129 implantes instalados receberam carga imediata. Em 3 implantes a osseointegração�A?o falhou (taxa de sucesso de 97,6%), estas falhas ocorreram nos primeiros 3 meses após a colocação da carga. Os autores consideraram estes resultados preliminares encorajadores.
Naconency, em 2006, analisou in vitro as forças de tração, compressão e momentos fletores exercidos nos pilares de sustentação de próteses tipo protocolo Branemark, em função da variação do número de pilares (três, quatro ou cinco) e da inclinação dos implantes distais (retos ou inclinados). O momento fletor geral foi maior com três pilares em relação configurações com quatro ou cinco pilares. O pilar adjacente ao cantilever apresentou concentração de força e momento fletor significativamente maiores do que os demais pilares em todas as configurações. Entretanto, independente do número de pilares, o modelo inclinado apresentou menor concentração de tensões do que no modelo reto. Os resultados sugerem que a inclinação dos implantes posteriores permite melhor distribuição de força e momentos fletores em pilares para próteses tipo Protocolo Branemark nas configurações com três, quatro e cinco pilares em relação à configuração com três pilares.
Hatano, em 2011, analisou retrospectivamente a evolução clínica de três implantes usados para apoio de uma prótese fixa carregada imediatamente na mandíbula totalmente desdentada. No total, 132 pacientes (67 mulheres e 65 homens, com idade média de 62,6 anos, faixa de 35-85 anos) foram tratados com 396 implantes ao longo de 11 anos. Foram utilizados implantes com superfícies usinadas e tratadas. Os pacientes foram chamados anualmente para exames clínicos. Como resultado o autor observou a perda de treze implantes em dez pacientes. A taxa de sobrevida global foi de 96,7% para implantes e 92,4% para as próteses originais. O autor concluiu que as reabilitações fixas sobre três implantes podem ser utilizadas para carga imediata na mandíbula desdentada.
Malo et al., em 2011, em um estudo envolvendo 245 pacientes e 980 implantes ao longo de dez anos, mostrou taxas de sucesso de 94,8% para os implantes e 99,2% nas próteses. As próteses totais eram suportadas por quatro implantes carregadas imediatamente, onde os distais posicionavam-se inclinados como uma forma de diminuir a extensão do cantilever.
Rivaldo, em 2012, avaliou a reabilitação de pacientes desdentados tratados com uma prótese inferior total fixa, em carga imediata e sustentada por três implantes. Foram incluídos na pesquisa 33 pacientes acompanhados por no mínimo 18 meses, com todos os implantes de plataforma regular e superfície usinada. Os níveis de perda Óssea foram medidos nas faces mesial e distal dos implantes distais e do implante central de cada paciente. Durante os dois primeiros meses do estudo, dois implantes foram perdidos e substituídos. A média de perda de osso foi de 0,66 à 0,51 mm para o implante esquerdo, 0,92 à 0,61 mm para o implante central, e 0,82 à 0,53 mm para o implante da direita. Não foi encontrada correlação significativa entre perda Óssea e comprimento dos implantes. Os autores concluem que a reabilitação inferior total fixa com carga imediata parece ser uma opção viável para reabilitação de pacientes desdentados, apresentando como principal vantagem a simplificação do tratamento.
Em 2012, Oliva et al. fizeram um estudo retrospectivo com cinco anos de acompanhamento de próteses totais fixas suportadas por três implantes na mandíbula e/ou na maxila. Os exames de acompanhamento foram realizados após os primeiros 6 meses e anualmente depois da instalação dos implantes. As próteses foram removidas anualmente para higienização, e sondagens para verificar o nível ósseo. A sobrevida do implante foi avaliada verificando se o mesmo era estável, e pela presença de sinais de infecção, dor, periimplantite ou outras patologias. Setenta e dois implantes (36 maxilas, 36 mandíbulas) e 24 próteses fixas totais foram instaladas para reabilitar 17 pacientes. Os antagonistas variaram em próteses implanto-suportadas, dentes naturais ou ambos. Nenhum implante foi perdido (taxa de sucesso de 100%), a média de perda óssea marginal foi de 0,53 mm para cone morse e 0,84 mm para hexágono externo. No exame de 5 anos foi observada ausência de placa marginal e sangramento na sondagem em 82,5% e 79,2% dos locais, respectivamente. Nenhuma fratura das infraestruturas de hircânia foi relatada. Houve um caso de desaperto de parafuso nos primeiros 3 meses de carregamento. Ocorreu um caso de fratura de porcelana após um ano de carregamento da prótese. Considerando a alta taxa de sucesso, os autores recomendaram a utilização de três implantes para próteses protocolo na mandíbula.
Dos Santos et al., em 2013, avaliaram, através do uso de elementos finitos, os estresses de diferentes configurações com três implantes para suportar uma prótese fixa em mandíbula desdentada. Os modelos foram projetados e divididos em quatro grupos: grupo controle com 5 implantes regulares, o grupo com 3 implantes regulares, o grupo com 3 implantes de largo diâmetro e o grupo com 3 implantes regulares com os distais inclinados em 30. Foi aplicada uma carga de 50 Newtons no cantilever de cada prótese. O grupo com 3 implantes de largo diâmetro obteve os melhores resultados, demonstrando menor estresse no osso periimplantar quando comparado com os outros grupos. Os autores concluíram que o menor número de implantes, associado com o aumento do diâmetro dos mesmos, reduz o estresse no osso periimplantar e nos componentes protéticos.
CASO CLÍNICO
A paciente M.C.M, sexo feminino, 64 anos, procurou o Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-CE insatisfeita com a prótese inferior que utilizava. No exame clínico constatou-se o uso de uma prótese total superior muco-suportada confeccionada recentemente, e na mandíbula, uma prótese parcial removível retida a grampos apresentando instabilidade.
Os dentes remanescentes (33, 32, 31, 41,42 e 43) apresentavam problemas periodontais severos, e a região posterior da mandíbula apresentava acentuada reabsorção alveolar.
Considerando, a boa estabilidade da prótese total superior, a paciente manifestou prioridade para a reabilitação do arco inferior. As exodontias dos dentes remanescentes inferiores e a regularização do rebordo foram planejadas para permitir a instalação de três implantes.
Pré-operatoriamente, uma prótese total imediata inferior foi confeccionada e duplicada para a confecção do guia multifuncional. Após o bloqueio anestésico regional dos nervos alveolares inferiores e anestesia local infiltrativa, a exodontias foram executadas e um retalho de espessura total foi feito, de modo a expor os forames mentonianos de ambos os lados. Os implantes distais foram instalados de forma inclinada para a distal para reduzir o cantilever da prótese, ambos com medidas de 3,75 x 13 mm. Enquanto, o implante da linha média, com medidas de 3,75 x 11 mm, foi orientado anteriormente de acordo com a guia cirúrgica, todos com conexão hexágono externo e plataforma regular. Considerando, a estabilidade inicial abaixo de 32 newtons de 2 dos implantes, todos foram mantidos subgengivais por 3 meses. A prótese total imediata foi reembasada com material resiliente enquanto aguardava-se a osseointegração.
A cirurgia de abertura dos implantes foi realizada seis meses após o primeiro estágio, com instalação dos mini-pilares, e moldagem de transferência com ajuda do Guia Multifuncional. No dia seguinte foi provada a barra e os dentes previamente escolhidos, observando-se o assentamento passivo de sua estrutura.
Após acrilização, a paciente foi chamada para prova final e instalação da prótese protocolo. A inclinação dos implantes distais permitiu a emergência dos parafusos na região de segundos pré-molares, diminuindo consideravelmente o cantilever, e favorecendo uma melhor biomecânica das forças oclusais.
DISCUSSÃO
A filosofia do protocolo inicial de Branemark preconizava 5 a 6 implantes sem tratamento de superfície posicionados de forma perpendicular ao osso alveolar. A evolução observada no desenho dos implantes e no tratamento de superfície permitiram alterações nesta técnica, como a diminuição do número de implantes, a inclinação dos implantes distais e a carga imediata.
A distribuição dos implantes passou a ser muito mais importante do que o seu número para suportar uma prótese total fixa. O maior problema estão no braço de alavanca (momento de força) formado nos implantes mais distais, e não nos implantes instalados na região anterior. Casos apresentando número excessivo de implantes suportando uma prótese fixa tornam-se cada vez menos frequentes dentro da Implantodontia.
A biomecânica observada com a diminuição do número de implantes para 4 unidades, e a inclinação dos distais, foi bem documentada por Malá et al. (2011), relatando um Índice de sucesso de 99,2% nas próteses após um período de 10 anos de acompanhamento. A manutenção da Área do polígono de sustentação da prótese pode ser a resposta para a longevidade da reabilitação, como afirma Skalak (1983).
A redução no número de implantes para apenas três unidades torna o processo de reabilitação mais simples (Rivaldo, 2012), além de ter influência direta sobre o custo final do tratamento, tornando-o acessível a uma maior parcela da população. Esta redução no número de implantes compô e o menor polígono possível.
Alguns autores relataram em seus trabalhos que esta disposição gera maior concentração de tensões nos implantes distais (Naconency, 2006; Fazi et al., 2011; Simamoto et al, 2014). Uma saída para reduzir esta concentração seria, caso a situação clínica permita, o aumento do diâmetro do implante (Dos Santos et al, 2013). A inclinação para distal dos implantes distais para diminuir a extensão do cantilever é mandatária neste modelo para reduzir a concentração de tensões nestes implantes (Naconency, 2006).
Assim, a revisão de literatura apresenta resultados encorajadores (De Bruyn et al., 2001; Hatano et al., 2003), com índices de sucesso variando de 96,7% (Hatano, 2011) a 100% (Oliva et al., 2012) para os implantes, e de 92,4% (Hatano, 2011) a 100% (Oliva et al., 2012) de sucesso nas próteses carregadas imediatamente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos de bioengenharia e ensaios clínicos afirmam que a distribuição dos implantes no arco, formando um polígono, tem maior importância que o número de implantes instalados; e que as próteses sobre três implantes apresentam distribuições de tensões e momentos fletores maiores que as próteses sobre cinco e quatro implantes, porém a inclinação para distal dos implantes distais reduz essa concentração de forças. O acompanhamento clínico dessas reabilitações tem mostrado resultados promissores para essa nova modalidade terapêutica.
Necessita-se de mais estudos longitudinais com o acompanhamento clínico dos casos reabilitados por apenas três implantes. Sua adoção deve ser levada em consideração com parcimônia.
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AUTORES
PA?s-Doc Fellowship na Baylor University Medical Center (Dallas-TX-EUA), Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-CE.
Especialista em Prótese e Implantodontia na ABO-CE, Mestrando em Implantodontia e Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-CE.
