Artigo CientA�fico: PrA?tese protocolo sobre trA?s implantes: previsibilidade e acessibilidade

Autores:

RESUMO

O inA�cio da Implantodontia, como conhecemos hoje, remonta aos trabalhos de Branemark, em que pacientes desdentados totais eram reabilitados com quatro, cinco ou seis implantes suportando uma prA?tese total. A evoluA�A?o dos conceitos de biomecA?nica, e mudanA�as na forma e no tratamento de superfA�cie dos implantes, permitiu a reduA�A?o no nA?mero de implantes para apenas trA?s, promovendo maior facilidade na reabilitaA�A?o protA�tica e reduA�A?o de custos sem prejuA�zo na biomecA?nica. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisA?o de literatura e apresentar um caso clinico de uma reabilitaA�A?o mandibular utilizando esta tA�cnica.

Palavras chave: Implante dentA?rio, PrA?tese dentA?ria, BiomecA?nica.


A�ABSTRACT

The beginning of the implant dentistry dates back to BrA?nemark studies, in which edentulous patients were rehabilitated with four, five or six implants supporting a total denture. The evolution of the biomechanical concepts, and the changes in form and surface of the implants, allowed the reduction in the number of implants for just three, providing the prosthetic rehabilitation easier and cost reduction. This paper aims to review the literature review and present a clinical case of a mandibular rehabilitation with this technique.

Keywords: Dental Implants. Dental Prostheses, Biomechanics.


A�INTRODUA�A?O

As primeiras prA?teses sobre implantes criadas pelo professor BrA?nemark foram concebidas para reabilitar os chamados invA?lidos orais, cujas severas atrofias maxilares os impediam de fazer uso de prA?teses totais.A� Nesses maxilares quatro a seis implantes eram instalados para suportar prA?teses totais sobre uma infraestrutura metA?lica que unia os referidos implantes, sendo chamada de Protocolo de BrA?nemark.

AtravA�s dos anos, os sistemas de implantes foram evoluindo, novos tratamentos de superfA�cies dos implantes foram propostos, os conceitos biomecA?nicos melhorados, foram introduzidas ferramentas de pesquisas como o estudo dos elementos finitos e anA?lises fotoelA?sticas. Dessa maneira, foi possA�vel tornar os tratamentos reabilitadores mais eficazes e com um menor nA?mero de implantes.

Resultados clA�nicos a curto ou mA�dio prazo tem mostrado sucesso superior a 90% na utilizaA�A?o de um menor nA?mero de implantes, inclinados ou nA?o (BrA?nemark et al., 1999; Engstrand et al., 2003 Capelli et al., 2007; Francetti et al., 2008; Galindo & Butura 2012; Hatano et al., 2011; Rivaldo et al., 2012). Assim esses protocolos simplificados tornaram-se mais viA?veis para reabilitar um maior nA?mero de pacientes, diminuir custos e a morbidade do paciente com procedimentos menos invasivos (Rivaldo et al., 2012).

O objetivo deste artigo A� analisar, atravA�s de uma revisA?o de literatura e a apresentaA�A?o de um caso clA�nico, a viabilidade da prA?tese mandibular tipo protocolo suportada por apenas trA?s implantes. Considerando a otimizaA�A?o do custo-benefA�cio com menor morbidade para o paciente.


A�REVISA?O DE LITERATURA

Skalak (1983) estudou a aA�A?o das forA�as horizontais e verticais nos implantes sob aplicaA�A?o de forA�as. Onde ele simulou modelos com seis, quatro e trA?s implantes. Segundo o autor, a manutenA�A?o da A?rea do polA�gono de sustentaA�A?o da prA?tese A� o principal fator a ser considerado, independente da reduA�A?o do nA?mero de implantes. As forA�as nos implantes foram, consideravelmente, diminuA�das no sistema com inclinaA�A?o para distal dos implantes mais distais.

Em 1999, BrA?nemark et al., desenvolveram e patentearam uma tA�cnica que permitiu a reabilitaA�A?o de mandA�bulas edA?ntulas com protocolos suportados por apenas trA?s implantes. Esse sistema ficou conhecido como Branemark NovumA�. O novo protocolo envolveu componentes prA�-fabricados, guias cirA?rgicos e a eliminaA�A?o do procedimento usual de moldagem. De acordo com os autores, o protocolo cirA?rgico e o protA�tico preciso, permitem o sucesso na reabilitaA�A?o do edentulismo mandibular com reabilitaA�A?o protA�tica imediata.

Em 2003, Hatano et al. fizeram um estudo retrospectivo em que mandA�bulas edA?ntulas eram reabilitadas com carga imediata e trA?s implantes. Todos os 129 implantes instalados receberam carga imediata. Em 3 implantes a osseointegraA�A?o falhou (taxa de sucesso de 97,6%), estas falhas ocorreram nos primeiros 3 meses apA?s a colocaA�A?o da carga. Os autores consideraram estes resultados preliminares encorajadores.

Naconency, em 2006, analisou in vitro as forA�as de traA�A?o, compressA?o e momentos fletores exercidos nos pilares de sustentaA�A?o de prA?teses tipo protocolo BrA?nemark, em funA�A?o da variaA�A?o do nA?mero de pilares (trA?s, quatro ou cinco) e da inclinaA�A?o dos implantes distais (retos ou inclinados). O momento fletor geral foi maior com trA?s pilares em relaA�A?o A�s configuraA�A�es com quatro ou cinco pilares. O pilar adjacente ao cantilever apresentou concentraA�A?o de forA�a e momento fletor significativamente maiores do que os demais pilares em todas as configuraA�A�es. Entretanto, independente do nA?mero de pilares, o modelo inclinado apresentou menor concentraA�A?o de tensA�es do que no modelo reto. Os resultados sugerem que a inclinaA�A?o dos implantes posteriores permite melhor distribuiA�A?o de forA�a e momentos fletores em pilares para prA?teses tipo Protocolo BrA?nemark nas configuraA�A�es com trA?s, quatro e cinco pilares em relaA�A?o A� configuraA�A?o com trA?s pilares.

Hatano, em 2011, analisou retrospectivamente a evoluA�A?o clA�nica de trA?s implantes usados para apoio de uma prA?tese fixa carregada imediatamente na mandA�bula totalmente desdentada.A� No total, 132 pacientes (67 mulheres e 65 homens, com idade mA�dia de 62,6 anos, faixa de 35-85 anos) foram tratados com 396 implantes ao longo de 11 anos. Foram utilizados implantes com superfA�cies usinadas e tratadas. Os pacientes foram chamados anualmente para exames clA�nicos. Como resultado o autor observou a perda de treze implantes em dez pacientes. A taxa de sobrevida global foi de 96,7% para implantes e 92,4% para as prA?teses originais. O autor concluiu que as reabilitaA�A�es fixas sobre trA?s implantes podem ser utilizadas para carga imediata na mandA�bula desdentada.

Malo et al., em 2011, em um estudo envolvendo 245 pacientes e 980 implantes ao longo de dez anos, mostrou taxas de sucesso de 94,8% para os implantes e 99,2% nas prA?teses. As prA?teses totais eram suportadas por quatro implantes carregadas imediatamente, onde os distais posicionavam-se inclinados como uma forma de diminuir a extensA?o do cantilever.

Rivaldo, em 2012, avaliou a reabilitaA�A?o de pacientes desdentados tratados com uma prA?tese inferior total fixa, em carga imediata e sustentada por trA?s implantes. Foram incluA�dos na pesquisa 33 pacientes acompanhados por no mA�nimo 18 meses, com todos os implantes de plataforma regular e superfA�cie usinada. Os nA�veis de perda A?ssea foram medidos nas faces mesial e distal dos implantes distais e do implante central de cada paciente. Durante os dois primeiros meses do estudo, dois implantes foram perdidos e substituA�dos. A mA�dia de perda de osso foi de 0,66 A� 0,51 mm para o implante esquerdo, 0,92 A� 0,61 mm para o implante central, e 0,82 A� 0,53 mm para o implante da direita. NA?o foi encontrada correlaA�A?o significativa entre perda A?ssea e comprimento dos implantes. Os autores concluem que a reabilitaA�A?o inferior total fixa com carga imediata parece ser uma opA�A?o viA?vel para reabilitaA�A?o de pacientes desdentados, apresentando como principal vantagem a simplificaA�A?o do tratamento.

Em 2012, Oliva et al. fizeram um estudo retrospectivo com cinco anos de acompanhamento de prA?teses totais fixas suportadas por trA?s implantes na mandA�bula e/ou na maxila. Os exames de acompanhamento foram realizados apA?s os primeiros 6 meses e anualmente depois da instalaA�A?o dos implantes. As prA?teses foram removidas anualmente para higienizaA�A?o, e sondagens para verificar o nA�vel A?sseo. A sobrevida do implante foi avaliada verificando se o mesmo era estA?vel, e pela presenA�a de sinais de infecA�A?o, dor, periimplantite ou outras patologias. Setenta e dois implantes (36 maxilas, 36 mandA�bulas) e 24 prA?teses fixas totais foram instaladas para reabilitar 17 pacientes. Os antagonistas variaram em prA?teses implanto-suportadas, dentes naturais ou ambos. Nenhum implante foi perdido (taxa de sucesso de 100%), a mA�dia de perda A?ssea marginal foi de 0,53 mm para cone morse e 0,84 mm para hexA?gono externo. No exame de 5 anos foi observada ausA?ncia de placa marginal e sangramento na sondagem em 82,5% e 79,2% dos locais, respectivamente. Nenhuma fratura das infraestruturas de zircA?nia foi relatada. Houve um caso de desaperto de parafuso nos primeiros 3 meses de carregamento. Ocorreu um caso de fratura de porcelana apA?s um ano de carregamento da prA?tese. Considerando a alta taxa de sucesso, os autores recomendaram a utilizaA�A?o de trA?s implantes para prA?teses protocolo na mandA�bula.

Dos Santos et al., em 2013, avaliaram, atravA�s do uso de elementos finitos, os estresses de diferentes configuraA�A�es com trA?s implantes para suportar uma prA?tese fixa em mandA�bula desdentada. Os modelos foram projetados e divididos em quatro grupos: grupo controle com 5 implantes regulares, o grupo com 3 implantes regulares, o grupo com 3 implantes de largo diA?metro e o grupo com 3 implantes regulares com os distais inclinados em 30A�. Foi aplicada uma carga de 50 Newtons no cantilever de cada prA?tese. O grupo com 3 implantes de largo diA?metro obteve os melhores resultados, demonstrando menor estresse no osso periimplantar quando comparado com os outros grupos. Os autores concluA�ram que o menor nA?mero de implantes, associado com o aumento do diA?metro dos mesmos, reduz o estresse no osso periimplantar e nos componentes protA�ticos.


CASO CLA?NICO

A paciente M.C.M, sexo feminino, 64 anos, procurou o Curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE insatisfeita com a prA?tese inferior que utilizava. No exame clA�nico constatou-se o uso de uma prA?tese total superior muco-suportada confeccionada recentemente, e na mandA�bula, uma prA?tese parcial removA�vel retida a grampos apresentando instabilidade.

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Fig.1: situaA�A?o inicial do paciente

Os dentes remanescentes (33, 32, 31, 41,42 e 43) apresentavam problemas periodontais severos, e a regiA?o posterior da mandA�bula apresentava acentuada reabsorA�A?o alveolar.

Fig.2: imagem panorA?mica a partir da tomografia do paciente.

Fig.2: imagem panorA?mica a partir da tomografia do paciente.

Considerando, a boa estabilidade da prA?tese total superior, a paciente manifestou prioridade para a reabilitaA�A?o do arco inferior. As exodontias dos dentes remanescentes inferiores e a regularizaA�A?o do rebordo foram planejadas para permitir a instalaA�A?o de trA?s implantes.

PrA�-operatoriamente, uma prA?tese total imediata inferior foi confeccionada e duplicada para a confecA�A?o do guia multifuncional. ApA?s o bloqueio anestA�sico regional dos nervos alveolares inferiores e anestesia local infiltrativa, a exodontias foram executadas e um retalho de espessura total foi feito, de modo a expor os forames mentonianos de ambos os lados. Os implantes distais foram instalados de forma inclinada para a distal para reduzir o cantilever da prA?tese, ambos com medidas de 3,75 x 13 mm. Enquanto, o implante da linha mA�dia, com medidas de 3,75 x 11 mm, foi orientado anteriormente de acordo com a guia cirA?rgica, todos com conexA?o hexA?gono externo e plataforma regular. Considerando, a estabilidade inicial abaixo de 32 newtons de 2 dos implantes, todos foram mantidos subgengivais por 3 meses. A prA?tese total imediata foi reembasada com material resiliente enquanto aguardava-se a osseointegraA�A?o.

A cirurgia de abertura dos implantes foi realizada seis meses apA?s o primeiro estA?gio, com instalaA�A?o dos mini-pilares, e moldagem de transferA?ncia com ajuda do Guia Multifuncional. No dia seguinte foi provada a barra e os dentes previamente escolhidos, observando-se o assentamento passivo de sua estrutura.

ApA?s acrilizaA�A?o, a paciente foi chamada para prova final e instalaA�A?o da prA?tese protocolo. A inclinaA�A?o dos implantes distais permitiu a emergA?ncia dos parafusos na regiA?o de segundos prA�-molares, diminuindo consideravelmente o cantilever, e favorecendo uma melhor biomecA?nica das forA�as oclusais.

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Fig.3: distribuiA�A?o dos minipilares.

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Fig.4: EmergA?ncia dos implantes distais na oclusal dos prA�-molares reduzindo o cantilever.

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Fig.5: PrA?tese definitiva instalada.


DISCUSSA?O

A filosofia do protocolo inicial de BrA?nemark preconizava 5 a 6 implantes sem tratamento de superfA�cie posicionados de forma perpendicular ao osso alveolar. A evoluA�A?o observada no desenho dos implantes e no tratamento de superfA�cie permitiram alteraA�A�es nesta tA�cnica, como a diminuiA�A?o do nA?mero de implantes, a inclinaA�A?o dos implantes distais e a carga imediata.

A distribuiA�A?o dos implantes passou a ser muito mais importante do que o seu nA?mero para suportar uma prA?tese total fixa. O maior problema estA? no braA�o de alavanca (momento de forA�a) formado nos implantes mais distais, e nA?o nos implantes instalados na regiA?o anterior. Casos apresentando nA?mero excessivo de implantes suportando uma prA?tese fixa tornam-se cada vez menos frequentes dentro da Implantodontia.

A biomecA?nica observada com a diminuiA�A?o do nA?mero de implantes para 4 unidades, e a inclinaA�A?o dos distais, foi bem documentada por MalA? et al. (2011), relatando um A�ndice de sucesso de 99,2% nas prA?teses apA?s um perA�odo de 10 anos de acompanhamento. A manutenA�A?o da A?rea do polA�gono de sustentaA�A?o da prA?tese pode ser a resposta para a longevidade da reabilitaA�A?o, como afirma Skalak (1983).

A reduA�A?o no nA?mero de implantes para apenas trA?s unidades torna o processo de reabilitaA�A?o mais simples (Rivaldo, 2012), alA�m de ter influA?ncia direta sobre o custo final do tratamento, tornando-o acessA�vel a uma maior parcela da populaA�A?o. Esta reduA�A?o no nA?mero de implantes compA�e o menor polA�gono possA�vel.

Alguns autores relataram em seus trabalhos que esta disposiA�A?o gera maior concentraA�A?o de tensA�es nos implantes distais (Naconency, 2006; Fazi et al., 2011; Simamoto et al, 2014). Uma saA�da para reduzir esta concentraA�A?o seria, caso a situaA�A?o clA�nica permita, o aumento do diA?metro do implante (Dos Santos et al, 2013). A inclinaA�A?o para distal dos implantes distais para diminuir a extensA?o do cantilever A� mandatA?ria neste modelo para reduzir a concentraA�A?o de tensA�es nestes implantes (Naconency, 2006).

Assim, a revisA?o de literatura apresenta resultados encorajadores (De Bruyn et al., 2001; Hatano et al., 2003), com A�ndices de sucesso variando de 96,7% (Hatano, 2011) a 100% (Oliva et al., 2012) para os implantes, e de 92,4% (Hatano, 2011) a 100% (Oliva et al., 2012) de sucesso nas prA?teses carregadas imediatamente.


CONSIDERAA�A�ES FINAIS

Os estudos de bioengenharia e ensaios clA�nicos afirmam que a distribuiA�A?o dos implantes no arco, formando um polA�gono, tem maior importA?ncia que o nA?mero de implantes instalados; e que as prA?teses sobre trA?s implantes apresentam distribuiA�A�es de tensA�es e momentos fletores maiores que as prA?teses sobre cinco e quatro implantes, porA�m a inclinaA�A?o para distal dos implantes distais reduz essa concentraA�A?o de forA�as. O acompanhamento clA�nico dessas reabilitaA�A�es tem mostrado resultados promissores para essa nova modalidade terapA?utica.

Necessita-se de mais estudos longitudinais com o acompanhamento clA�nico dos casos reabilitados por apenas trA?s implantes. Sua adoA�A?o deve ser levada em consideraA�A?o com parcimA?nia.


REFERASNCIAS BIBLIOGRA?FICAS

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DOS SANTOS ET AL.; Stress analysis of different configurations of 3 implants to support a fixed prosthesis in an edentulous jaw.A� Braz Oral Res, SA?o Paulo. Set. 2013.

HATANO N, YAMAGUCHI M, YAITA T, ISHIBASHI T, SENNERBY L. New approach for immediate prosthetic rehabilitation of the edentulous mandible with three implants: a retrospective study. Clin. Oral Impl Res, 22, 2011; 1265a��1269.

HATANO N, YAMAGUCHI M, SUWA T, WATANABE K. A modified method of immediate loading using Branemark implants in edentulous mandibles. Odontology / Soc Nippon Dent Univ, 2003;91(1):37-42.

MALO P., NOBRE MA, LOPES A, MOSS SM, MOLINA GJ. A longitudinal study of the survival of All-on-four implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. JADA, n.142 v.3, p.310-20. 2011.

NACONECY, M.M. ForA�a e momento fletor em pilares de prA?tese tipo Protocolo BrA�nemark em funA�A?o da inclinaA�A?o dos implantes distais e do nA?mero de pilares. Porto Alegre: PUCRS, 2006.

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RIVALDO EG, MONTAGNER A, NARY H, DA FONTOURA FRASCA LC, BRANEMARK PI. Assessment of rehabilitation in edentulous patients treated with an immediately loaded complete fixed mandibular prosthesis supported by three implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2012;27(3):695-702.

SIMAMOTO ET AL.; Photoelastic Stress Analysis of Mandibular Fixed Prostheses Supported by 3 Dental Implants. Impl Dent, v. 23, n. 6,A�Oct.A� 2014.

SKALAK, R. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J Prosth Dent, St. Louis, Mo., v. 49, n. 6, p. 843-848, June 1983.


AUTORES

 

LA�cio Pitombeira Pinto PA?s-Doc Fellowship na Baylor University Medical Center (Dallas-TX-EUA), Coordenador do Curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE.

LA�cio Pitombeira Pinto
PA?s-Doc Fellowship na Baylor University Medical Center (Dallas-TX-EUA), Coordenador do Curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE.

 

Thales AmA?ncio Campos Especialista em PrA?tese e Implantodontia na ABO-CE, Mestrando em Implantodontia e Professor do Curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE.

Thales AmA?ncio Campos
Especialista em PrA?tese e Implantodontia na ABO-CE, Mestrando em Implantodontia e Professor do Curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE.

AntA?nio Celso Castro Teixeira Aluno concludente do curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE.

AntA?nio Celso Castro Teixeira Aluno concludente do curso de EspecializaA�A?o em Implantodontia da ABO-CE.

 


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